አዲስ ለሚከፈት ተቋም የማመልከቻ ቅጽ -1

የአመልካች ሙሉ ስም

አድራሻ በክ/ከተማ

ወረዳ

የቤት ቁጥር

የቤት ስልክ ቁጥር:

ሞባይል ስልክ ቁጥር

የሚከፈተው የተቋም አይነት ይገለጽ

ተቋሙ አዲስ ሊከፈትበት የታሰበበት ወይም እድሳት የሚደረግበት ወረዳ

ልዩ ቦታ :

የቤት ቁጥር

ተቋሙ ሊከፈትበት የታሰበበት ቤት ራሱን የቻለ ነው ?

መብራት አለው ?

ውሃ አለው ?

የራሱ መጸዳጃ አለው ?

ማሳሰቢያ:-

ከላይ የሰጠሁት መረጃ ትክክለኛ መሆኑን አረጋገጣለሁ፡፡
- መልስ ፈጥነዉ እንዲያገኙ ስልክ ቁጥር ከላይ ማስገባትዎን ያረጋግጡ፡፡

ማመልከቻዉ የተሞላበት ቀን

ማመልከቻዉ የቀረበለት ተቋም ስም:-